آمنوره به معنای عدم وقوع قاعدگی در دو فرم اولیه و ثانویه از علل مراجعه زنان و دختران به پزشک زنان است. آمنوره اولیه به معنای عدم شروع قاعدگی در دختران تا 16 سالگی است. جهت درمان باید ابتدا تشخیص قطعی صورت گیرد. به شکل معمول شرح حال و معاینه کامل منجر به تشخیص صحیح می گردد.

جهت تکمیل شرح حال، سوال های زیر را بپرسید؟
- آیا سابقه تماس جنسی داشته است؟
- مراحل و توالی بلوغ را بپرسید؟
- آیا استرس شدید یا بیماری‌های شدید سیستمیک مختل کننده عملکرد هیپوتالاموس را تجربه کرده است؟
- آیا تاکنون دچار گالاکتوره، خستگی، نقص در میدان دید، استفراغ، تغییر در اشتها و حس بویایی و خواب غیرطبیعی شده است؟
- سابقه شیمی درمانی، پرتو درمانی یا مصرف داروهای خاص را بررسی کنید.
- هیرسوتیسم را بررسی کنید.
- سطح استروژن، پروژستون، PRL، FSH، LH، TSH، T3، T4 را با درخواست آزمایش خون بررسی کنید.
- سیستم تناسلی بیمار را از نظرهایمن ایمپرفوره، ... و رشد طبیعی بررسی کنید و یک سونوگرافی کامل از لگن درخواست کنید.
- در ادامه در صورتی که فرد سابقه تماس جنسی یا رابطه مشکوک را بیان می کند ابتدا حاملگی را با درخواست B-HCG سرم R/O کنید.
- جهت بررسی توالی بلوغ، رشد پستان ها، موهای زیربغل و نواحی ژنیتال را مورد بررسی قرار دهید. نکته مهم در این زمینه تشخیص تاخیر یا وقفه بلوغ در دخترانی است که تا 13 سالگی هیچ یک از صفات ثانویه جنسی در آن ها بروز نیافته یا تا 15 سالگی منارک نداشته اند یا هنوز بعد از گذشت 5 سال از شروع تکامل بلوغ، منارک را تجربه نکرده اند.
- اختلالات آناتومیک در مسیر خروجی دستگاه تناسلی دخترانی که صفات ثانویه جنسی آن ها کامل شده است. با معاینه فیزیکی دقیق قابل تشخیص است. در این افراد بررسی سطح سرمی FSH، LH، PRL و کاریوتیپ جهت R/O هیپوگنادیسم هیپرگنادوتروپیک و ارجاع به متخصص غدد الزامی است.
- در صورت تشخیص بیماری‌های زمینه ای، ابتدا درمان آن مدنظر قرار می گیرد. این بیماری ها عبارتند از آنمی سلول داسی شکل، سیستیک فیروزیس، سلیاک و کرون.
- در صورتی که فرد از ترشح شیر (خود به خودی یا با فشار)، خستگی، نقص در میدان دید .... شکایت دارد بررسی سطح پرولاکتین سرم و آزمایشات عملکردی تیروئید ضروری است.
- در شیمی درمانی با آلیکلانها، نارسایی تخمدان و به تبع آن آمنوره شایع است. معمولا اندوکرین جهت R/O هیپوگنادیسم توسط متخصص غدد صورت می گیرد.
هیرسوتیسم به همراه آمنوره می تواند شایع‌ترین علامت PCOS در نظر گرفته شود. اما درمان منوط به سطح سرمی FSH، LH، PRL، TSH، T3، T4 و Testesterone است. در صورت مشاهده هیرسوتیسم تومورهای مترشحه آندروژن و هیپرپلازی مادرزادی آدرنال R/O می گردد. استفاده از سیپرترون کماپند و لیزر جهت کاهش رشد موهای ضخیم مفید است. آنتی آندروژن ها مانند اسپرینولاکتون، فلوتامید، سیپرترون استات، آگونیست های GnRH، افلورنیتین هیدروکلراید به شکل کرم موضعی توسط متخصصان غدد و زنان تجویز می شوند.
- بعد از تکمیل مراحل فوق Progestrone challenge جهت تشخیص و حتی درمان صورت می گیرد. 200mg پروژسترون به صورت تزریقی در دوز واحد mg 10 به صورت خوراکی برای یک هفته تا ده روز تجویز می شود.
- Progestrone A mp 25, 50 N 4-8: IM
Or
-Medroxy Progestrone Tab 5 mg N=50; BD for 5-10 days
نتیجه حاصل از این تست راهنمایی کننده ادامه درمان خواهد بود. بدین صورت که اگر تست مثبت گردد یعنی ظرف 7-2 روز خونریزی به هر میزان حاصل گردد حتی در حد لکه بینی، نشان از وجود سطح استروژن و سلامت هیپوفیز قدامی برای تولید FSH، LH و عملکرد طبیعی آندومتر و سلامت مسیر خروج در دستگاه تناسلی است.
اما اگر تست منفی گردد نقص در مسیر خروجی به علت تخریب کامل آندومتر (سندرم آشرمن)، فیروزیت ناشی از اندومتریت شدید، استنوز سرویکس، آژنزی رحم، هایمن ایمپرفوره، سپتوم عرضی در واژن و سطح ناکافی استروژن خون مطرح می گردد، راه های تشخیص و درمان هر کدام به تفصیل در ادامه خواهد آمد.
- در صورت مثبت شدن تست، اقدام بعدی، درخواست آزمایشات پرولاکتین و بررسی عملکرد تیروئید است. در صورت طبیعی بودن سطوح TSH و PRL عدم تخمک گذاری مطرح می گردد. در صورت بالا بودن PRL و طبیعی بودن TSH، درمان هیپرپرولاکتینمی با تجویز بروموکریپتین، کابر گولین و داستینکس صورت می گیرد.
1) Bromocriptin Tab 2/5 mg po; BD
تعداد دارو براساس سطح سرمی PRL تعیین می گردد.
Or
Caberguline Tab 0/5, 1mg ≠ Po; 2 weekly
- در صورت تجویز بروموکریپتین، ابتدا نصف قرص برای 7-3 روز تجویز شده سپس به یک قرص کامل تغییر کند.
در صورت تشخیص هیپوتیروئیدی ( افزایش سطح سرمی TSH)، ارجاع به متخصص غدد جهت درمان با لووتیروکسین ضروری است.
Levothroxinev sodium Tab 100mcg N:? 50-100mcg Po
- در صورت تشخیص هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک ( کاهش رشد، نقص در تکامل جنسی ) به همراه کاهش سطح استروتژن، FSH، LH، درمان ERT (هورمون جایگزین تراپی) است.
Estradiol Valerate Tab (1.2mg); Po; for 21 days without 7 days and Repeat for 3-6 months.
در صورت افزایش سطح سرمی LH یا بیشتر بودن نسبت LH به FSH از سه و در صورت تمایل به بارداری کلومیفن تجویز می گردد.
Clomiphen citrate Tab 50mg; N=10 For 5 days
در صورت شک به مقاومت به انسولین هم می توان مت فورمین را افزود.
Metformine Tab 500mg; Po; BD or TDS
Or
Glucophage Tab; Po; BD
در صورتی که پاسخ مناسب به این درمان دارویی مشاهده نشود، سطح سرمی DEAS (دهیدرواپی اندرسترون سولفات) بررسی می گردد. در صورت بالا بودن DEAS، دگزامتازون هم به رژیم داروی فوق افزوده می شود.
Dexamethasone Tab 0/5 mg; Po; hs
در صورت بالا بودن میزان کورتیزول سرم، مشاهده moon face (چاقی صورت، گردن، تنه)، هیپرتیکوز، پوست تیره به همره استریای بنفش، هیپرتانسیون، پلی سیتمی و ضعف عضلانی ارجاع به متخصص غدد صورت می گیرد و درمان با گلوکوکورتیکوئیدها و بروموکریپتین صورت می پذیرد.
ورزش، کاهش وزن شدید به هر علتی اعم از بی اشتهای عصبی، رژیم های سخت، مصرف داروهای لاغری و ... می توانند سبب بروز آمنوره گردند. در این حالت، باید ابتدا علت کاهش وزن مشخص شده، بررسی سطوح FSH، LH، Estradiol – B- 17 صورت گرفته و در صورت مشاهده کاهش در هر یک از معیارهای آزمایشگاهی با مشاوره یک متخصص تغذیه و فارماکولوژیست از داروهای محرک اشتها مانند سیپروهپتادین، داروهای ضد افسردگی مانند فلوکستین مکمل های غذایی مانند ال کارنیتین، مولتی ویتامین سود جست.
1) cyproheptadin Tab 4 mg; po TDS (همراه غذا) N=60
2) Fluoxetine cap 10, 20 mg; po; daily N=30
سیپروهپتادین به عنوان آنتی هیستامین در فارماکولوژی گروه بندی شده اما به صورت آزمایشی برای محرک اشتها و افزایش وزن هم مفید گزارش شده، حداقل دوره درمان 20 روز در نظر گرفته شده است.
فلوکستین، داروی ضد افسردگی است اما در بعضی از منابع به عنوان محرک اشتها ذکر شده است باید دانست مصرف فلوکستین به شکل ناشتا برای مدت یک ماه می تواند باعث کاهش اشتها شود. این دارو، صبح ها و تحت نظر روان پزشک تجویز می گردد.
اگر علت آمنوره، میکروآدنوم هیپوفیز باشد (در MRI، میکروآدنون گزارش شود)، افزایش شدید PRL سرم با گالاکتوره رخ می دهد. درمان این اختلال با بروموکریپتین و کابرگولین است.
1) Bromocriptin Tab 2/5 mg N=14, BD
برای شروع، ابتدا نصف قرص تجویز شده، بعد از 7-3 روز این میزان را به یک قرص کامل بدل کرده و حداکثر برای مدت 14 روز همراه با غذا یا شیر تجویز می گردد.
2) Cabergoline (Dustinex) Tab 0/5mg; Po; 2 weekly ≠ 6
Cabergoline Tab 1mg; Po; 3 weekly
کاربر گولین ابتدا 25/0 میلی گرم از راه خوراکی، دو بار در هفته (یکشنبه، چهارشنبه) تجویز شده سپس با توجه به سطح سرمی پرولاکتین، می توان این میزان را تا mg 2 در هفته افزایش داد. توجه داشته باشید نباید این دارو به همراه پروپرانولول، قرص های ocp و داروهای منقبض کننده عروقی تجویز گردد.
طبق دستور پزشک غدد، می توان مصرف دارو را تا 6 ماه بعد از طبیعی شدن سطح سرمی پرولاکتین، در موارد ریکارنت، ادامه داد.
آژنزی گنادال و سندرم ترنر هم باعث آمنوره می گرددند. تشخیص این اختلالات با افزایش سطح سرمی FSH، LH، کاهش شدید استروژن و کاریوتیپ XO صورت می گیرد. درمان توسط متخصص غدد و با HRT (استروژن، پروژسترون و هورمون رشد) صورت می پذیرد.
1) Estrogen Conjugeted Tab 0/625 N=30-60 1 daily (برای یک تا دو ماه)
2) Medroxy progesterone Tab 5mg N=15-30 Mens; BD
در صورت مشاوره آمنوره ناشی از آمپول دو – پروایا دپوپروژستین می توان از آمپول نورانیسترون سود برد.
مصرف بعضی از داروها مانند فنوتیازین ها با بروز آمنوره همراهند. در این گونه موارد با دستور روان پزشک مربوطه می توان از دوز داروها کاست یا مصرف دارو را قطع کرد.

نکته:
یکی دیگر از دلایل مراجعه زنان به شما می توان جهت به تاخیر انداختن قاعدگی باشد. به عنوان مثال خانم به دلیل سفر زیارتی یا به هر دلیل دیگر علاقمند است تا تاریخ قاعدگی خود را کمی به تعویق بیاندازد در این صورت می توانید از یکی از روش های زیر سود برد.
1) Medroxy progentrone Tab 5mg N=30 BD
مصرف مدروکسی را باید 4-3 روز قبل از قاعدگی آغاز کرده و حداقل برای 14-10 روز ادامه داد.